เคลมประกันสุขภาพ IPD/OPD ทีละขั้น แฟกซ์เคลมคืออะไร

เข้าโรงพยาบาลในเครือของบริษัทประกัน: ยื่นแค่บัตรประกันสุขภาพ + บัตรประชาชนที่เคาน์เตอร์ แล้วบอกว่า "ใช้สิทธิประกันสุขภาพ" โรงพยาบาลจะทำ "แฟกซ์เคลม" เบิกตรงกับบริษัทประกันให้ คุณไม่ต้องสำรองจ่ายในส่วนที่กรมธรรม์คุ้มครอง — นี่คือหัวใจของการเคลมสุขภาพยุคนี้

อัปเดตล่าสุด: 19 กรกฎาคม 2026

รู้จักคำ 3 คำนี้ก่อน ใน 30 วินาที

• IPD (ผู้ป่วยใน) = นอนโรงพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไปตามคำวินิจฉัยแพทย์ เช่น ผ่าตัด แอดมิทไข้เลือดออก
• OPD (ผู้ป่วยนอก) = หาหมอแล้วกลับบ้าน เช่น เป็นหวัด ตรวจแผล ทำแผล (ต้องมีความคุ้มครอง OPD ในกรมธรรม์ด้วยจึงเบิกได้)
• แฟกซ์เคลม (Fax Claim) = ระบบที่โรงพยาบาลในเครือส่งข้อมูลการรักษาถึงบริษัทประกันโดยตรงเพื่อขออนุมัติวงเงิน ผู้ป่วยจ่ายเฉพาะส่วนเกินสิทธิ ปัจจุบันส่วนใหญ่เป็นระบบออนไลน์แต่ยังเรียกติดปากว่าแฟกซ์เคลม

ขั้นที่ 1: เช็คก่อนว่าโรงพยาบาลอยู่ในเครือไหม

เปิดแอปหรือเว็บบริษัทประกันดูรายชื่อ "โรงพยาบาลคู่สัญญา" หรือโทรถาม: AIA 1581, ไทยประกันชีวิต 1124, เมืองไทยประกันชีวิต 1766, อลิอันซ์ อยุธยา 1373 (ประกันชีวิต), กรุงเทพประกันภัย 1620, ทิพยประกันภัย 1736 — ถ้าอยู่ในเครือ = แฟกซ์เคลมได้ ไม่อยู่ในเครือ = ต้องสำรองจ่ายแล้วเบิกคืน (ขั้นที่ 5)

ขั้นที่ 2: ยื่นบัตรที่เคาน์เตอร์ก่อนรับการรักษา

แจ้งใช้สิทธิ ตั้งแต่ลงทะเบียน อย่ารอไปแจ้งตอนจ่ายเงิน ยื่นบัตรประกัน (บัตรจริงหรือบัตรในแอป) + บัตรประชาชน กรณีเด็ก ใช้บัตรประกันของเด็ก + สูติบัตร/บัตรประชาชนเด็ก + บัตรประชาชนผู้ปกครอง

ขั้นที่ 3: กรณี IPD — รอผลอนุมัติแฟกซ์เคลมก่อนกลับบ้าน

ระหว่างแอดมิท โรงพยาบาลจะส่งประวัติการรักษาให้บริษัทพิจารณา วันออกจากโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่จะแจ้งยอดว่าบริษัทอนุมัติเท่าไร คุณจ่ายเฉพาะส่วนเกิน (เช่น ค่าห้องเกินสิทธิ ค่าใช้จ่ายที่กรมธรรม์ไม่คุ้มครอง) ถ้าบริษัทขออนุมัติเพิ่มเติมอาจใช้เวลา 1-3 ชั่วโมงช่วงเช็คเอาท์ ใจเย็นๆ รอผลก่อนจ่าย

ขั้นที่ 4: กรณี OPD — ส่วนใหญ่จบที่เคาน์เตอร์เดียว

โรงพยาบาล/คลินิกในเครือจะตัดวงเงิน OPD ตามสิทธิทันที (เช่น สิทธิ 1,500-2,500 บาท/ครั้งแล้วแต่แผน) เกินสิทธิจ่ายเพิ่มเอง อย่าลืมถามพนักงานว่า "ตัดสิทธิ OPD แล้วใช่ไหม" ก่อนออกจากโรงพยาบาล เพราะถ้าจ่ายเงินสดไปแล้วต้องตามเบิกคืนทีหลังซึ่งช้ากว่ามาก

ขั้นที่ 5: กรณีสำรองจ่าย — เก็บเอกสารแล้วยื่นเบิกคืน

รักษาโรงพยาบาลนอกเครือ หรือระบบแฟกซ์เคลมใช้ไม่ได้ ให้จ่ายไปก่อนแล้วเบิกคืน เอกสารที่ต้องขอจากโรงพยาบาล ก่อนกลับบ้าน:

• ใบเสร็จรับเงิน ตัวจริง
• ใบรับรองแพทย์ระบุการวินิจฉัย ตัวจริง
• ใบสรุปค่ารักษา (Statement) กรณี IPD

แล้วกรอกแบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมของบริษัท ยื่นผ่านแอป/สาขา/ไปรษณีย์ ภายใน 30 วันนับจากวันออกจากโรงพยาบาล (เงื่อนไขมาตรฐานส่วนใหญ่) บริษัทมักโอนเงินคืนภายในราว 15 วันทำการหลังเอกสารครบ ดูรายการเอกสารแบบติ๊กได้ที่ checklist เอกสารเคลมทุกประเภท

ขั้นที่ 6: ถ้าถูกปฏิเสธหรือถูกตัดยอด อย่าเพิ่งยอม

บริษัทต้องแจ้งเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษรเสมอ เหตุผลยอดฮิตคือโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน ระยะรอคอย และรายการที่กรมธรรม์ยกเว้น อ่านวิธีสู้ทีละขั้นที่ เคลมสุขภาพถูกปฏิเสธ ทำยังไง และก่อนซื้อประกันสุขภาพเล่มต่อไป เข้าใจโครงสร้างความคุ้มครอง ค่าห้อง วงเงินเหมาจ่าย ได้ที่ ความรู้ประกันสุขภาพ จะช่วยลดปัญหาเคลมไม่ผ่านตั้งแต่ต้นทาง